방문자 문진표 작성

개인정보 수집 동의

개인정보보호법 제15조 제1항 제6호에 근거하여 내원객의 개인정보를 수집/이용하고자 합니다.
수집된 개인정보는 정보수집, 이용목적을 위한 기간 4주 이후 즉시 파기 됩니다.
수집항목은 다음과 같습니다.
(전화번호, 접속로그)

인적사항

Q1. 코로나19 확진 받은 적이 있거나, 현재 자가격리 상태입니까?



Q2. 해외 또는 유행장소 방문 여부
(최근 14일 이내)



Q3. 코로나19 의심증상이 있습니까?
(발열, 기침, 호흡곤란, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각소실, 미각소실, 폐렴 등)